Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской хирургии

Заведующий кафедрой:

д. м. н., профессор

Суздальцев И.В.

Руководитель:

Доцент, к.м.н. Ионов П.Ш.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

М. З. А.

 

Клинический диагноз:

а. основное заболевание: ЖКБ, острый калькулёзный холецистит

б. осложнения основного заболевания: нет

в. сопутствующие заболевания: Хроническая железодефицитная анаемия легкой степени тяжести. Гипертоническая болезнь 2 ст, 3 ст. тяжести.

 

 

 

 

 

 

 

 

Куратор-студентка 426 группы

4 курса педиатрического факультета

Байрамукова Занифа Азрет-Алиевна

Время курации с 7.02.2017 по 9.02.2017

 

 

 

 

Ставрополь 2017

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество: М. З. А.

Возраст: 51 Пол: жен

Образование: среднее Семейное положение: замужем

Место работы: не работает

Домашний адрес: респ. Дагестан, р-н Магарамкентский, а. Целягюн

Дата и время поступления в стационар: 5.02.2017 12:20:00

Кем направлен (поликлиникой, скорой помощью, самообращение): СМП

Диагноз направившего лечебного учреждения: Острый колит, Хронический калькулезный холецистит

Предварительный диагноз: ЖКБ, острый калькулезный холецистит

Клинический диагноз:

а. основное заболевание: ЖКБ, острый калькулёзный холецистит

б. осложнения основного заболевания: нет

в. сопутствующие заболевания: Хроническая железодефицитная анаемия легкой степени тяжести. Гипертоническая болезнь 2 ст, 3 ст. тяжести.

 

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

На момент поступления интенсивная боль в правом подреберье и эпигастрии, а также постоянная боль ноющего характера в левой подвздошной области, сухость во рту, тошноту, и общую слабость. На момент курации боли в правом подреберье ноющего характера, боли в левой подвздошной области, сухость во рту, общая слабость.

Жалоб со стороны других органов и систем не предъявляет.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) считает себя больной около 2 лет (обращалась в больницу по месту проживания по поводу болей в правом подреберье и эпигастрии; были проведены исследования(какие именно-не известно), вследствие чего больной был поставлен диагноз «ЖКБ» и назначена диета), 04.02.2017 когда после погрешнести в диете (жаренный картофель) появились острые боли в правом подреберье и эпигастральной области, изжога, тошнота, однократная рвота съеденной пищей. Самостоятельно принимала Рении и Но-шпу, боли утихли. 5.02.2017 появились более интенсивные боли, была вызвана СМП, больная доставлен в ГБУЗ СК ГКБ №3, осмотрена дежурным хирургом и в экстренном порядке госпитализирована в хирургическое отделение. В хирургическом отделение проведена спазмолитическая и инфузионная , состояние больной значительно улучшилось. На момент курации были проведены следующие обследования: ОАК, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, биохимический анализ крови, коагулограмма, ИФА-анализ крови, ЭДС, кал на я/г, консультация терапевта.

 

4. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родилась первым по счету ребенком в срок от здоровых родителей, была на естесвенном вскармливании, развивалась соответственно возрастной норме, не отставая от сверстников , Проживала в удовлетворительных жилищных и материальных условиях, питалась регулярно и полноценно. В школу пошла в 8 лет, успеваемость была хорошая, закончила 9 классов.

Семейное положение: замужем.

В детстве болела ОРЗ, ОРВИ.

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови 2 (-).Гемотрансфузий не было.

Вредные привычки: склонность к алкоголю,употреблению наркотических и психотропных препаратов, курение — отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Перенесенного гепатита, малярии, туберкулеза легких, кожных, венерических заболеваний

отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Семейный анамнез: у бабушки была ГБ, онкологическая патология печени.

 

5. Настоящее состояния больного (Status praesens objectivus)

Общий вид больного

Общее состояние больного: относительно удовлетворительное. Сознание: ясное.

Положение: активное. Походка: правильная. Осанка: правильная

Выражение лица: нормальное.

Поведение: спокойное, общительный.

Телосложение: правильное

Конституциональный тип: нормостенический.

Рост: 161 см. Вес: 69 кг.

Температура тела: 36.5

Кожные покровы: бледно-розовые, эластичность снижена, нормальной влажности, без высыпаний.

Слизистые оболочки: бледно-розовые, умеренно влажные.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, равномерно.

Ногти: правильной формы.

Волосы: седые, волосянной покров по женскому типу.

Отеки отсутсвуют.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система развита правильно, суставы не изменены, тонус мышц сохранен, , движения свободные, безболезненные. Объем активных и пасивных движений сохранен.

 

Сердечно-сосудиста система

Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы нет.

Пальпаторно: сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межреберье на 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, нормальной площади. Патологической пульсации в области сердца и сосудов нет. Область сердца при пальпации безболезненна. Сердечного толчка нет. Диастолическое и систолическое дрожание отсутствуют.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости: правая – в 5-м межреберье на 0,5 см кунтри от правой парастернальной динии, левая – в 5-м межреберье на 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – в 3-м межреберье.

Граница абсолютной сердечной тупости: правая – в 4-м межреберье по левой грудинной линии, левая в 5-м межреберье на 2 см кнутри отсрединно-ключичной линии, верхняя в 4-м межреберье.

Аускультативно:

Тоны сердца: ясные, ритмичные. Патологический шумов нет.

Шумы над крупными артериями не прослушиваются. Пульс одинаковый на обеих руках – 80 уд/мин., ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. ЧСС: 79 уд/мин. АД: 130/80 мм.рт.ст

 

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Грудная клетка: правильной формы, нормостеническая, западения отдельных частей нет , обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют равномерно. ЧДД 18/мин, дыхание ритмичное, преимущественно смешанный тип дыхания. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится умеренно с обеих сторон. Дыхательные шумы отсутсввуют.

Сравнительная перкуссия: с обеих сторон на всем протяжении легких определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легкого справа спереди – на 3 см выше середины ключицы, справа сзади – 7-й шейный позвонок, слева спереди – на 3 см выше середины кючицы, слева сзади – 7-й шейный позвонок. Ширина полей Кренига справа и слева 4 см.

Нижние границы:

Топографические линии

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная

Срединно-ключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

6 межреберье

6 ребро

7 ребро

9 ребро

9 ребро

10 ребро

11 ребро

7 ребро

9 ребро

9 ребро

10 ребро

11 ребро

 

Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхания, побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония в норме.

 

Система органов пищеварения

Зубы: целостность созранена, имеется кариозное поражение моляров.

Язык влажный, обложен белым налётом, имеются незначительные отпечатки зубов. Слизистая полости рта, десны розового цвета, без особенностей. Миндалины и зев физиологичны.

Живот: видимые выпячивания брюшной стенки отсутсвуют, обычной формы, симметричный, не вздут, полностью и равномерно участвует в акте дыхания.

Поверхностная пальпация –, живот мягкий, болезненный в правом подреберье, левой подвздошной области и эпигастрии, напряжения мышц брюшного пресса нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Кера и Ортнера– положительные.

Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: сигмовидная кишка не пальпируется.Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области-безболезненная , эластичная , умеренно урчит. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Границы желудка: большая кривизна желудка расположена 3 см выше пупка в виде мягкого, эластичного валика. Привратник не пальпируется.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Аускультативно: умерненная перистальтика во всех отделах кишечника, шума трения брюшины нет.

 

Печень и желчный пузырь

Нижний край печени не пальпируется.

Границы печени: нижняя граница по правой средне-ключичной линии – на уровне реберной дуги, по срединной – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии, верхняя граница по правой среднеключичной и парастернальным линиям – 6 ребро, по передней подмышечной – 7 ребро.

Размеры печени по Курлову: по правой средино-ключичной – 8см, по передней срединной линии – 7см, по левой реберной дуге – 7см.

Шума трения брюшины над областью печени нет.

Желчный пузырь: болезненный. Симптом Ортнера положительный. Симптом Василенко положительный. Френикус-симптом положительный.

 

Поджелудочная железа

Безболезненна при пальпации, не увеличена.

Мочеполовая система

Поясничные области без особенностей. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.

 

Нервно-психический статус

В сознании, речь нормальная. Сон спокойный. Походка устойчивая, правильная. Коленные и локтевые рефлексы сохранены, живые.

 

6. Status localis

Живот правильной конфигурации, не вздут, при пальпации боль в правом подреберье, левой подвздошной области и эпигастральной области, Симптомы Ортнера, Мерфи, Василенко положительные. Перистальтика в норме.

 

7. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб: интенсивная боль в правом подреберье и эпигастрии постоянного характера, однократная рвота накануне госпитализации, сухость во рту, изжога, тошнота, и общую слабость. Принимая во внимания данные анамнеза заболевания: 2 года назад появились боли в правом подреберье и эпигастрии, по месту проживания было проведено обследование, в результате которого был поставлен диагноз: ЖКБ и назначена диета. Накануне госпитализации(4.02.2017) боли появились после употребоения жирной пищи(жареный картофель).Данные осмотра: при пальпации боль в правом подреберье и эпигастрии, Симптомы Ортнера, Мерфи, Василенко положительны. Можно сформулировать предварительный диагноз: ЖКБ, острый холецистит.

 

8. План дополнительного обследования

ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, кал на я/г, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, обзорная рентгенография органов брюшной полости, ЭГДС, коагулограмма, ИФА-анализ крови, ЭДС.

 

9. Результаты дополнительного обследования и заключения консультантов

 

ОАК

Дата

WBC

RBC

HGB

HCT

PLT

PCT

MCV

MCH

MCHC

RDW

MPV

PDW

LYM

MON

GRA

5.02.17

7,3

4,68

11,7

3,7

288

217

70

25,0

36,9

14,2

7,6

7,6

1,3

0,4

8,7

 

 

Биохимический анализ крови

Дата

А-амилаза, ед/л

ЩФ, МЕ/л

АЛаТ, ед/л

АСТ, ед/л

Общ.белок

Билирубин

общий, мкмоль/л

Билирубин прямой, мкмоль/л

Билирубин непрямой, мкмоль/л

Глюкоза,

ммоль/л

Мочевина,

ммоль/л

Креатинин, мкмоль/л

6.02.17

46,4

94

29

33

75

15,3

5,2

10,1

5,4

6,3

95

 

Кал на я/г

Дата

Я/Гельминтов

Цисты простейших

7.02.17

Не обнаружено

Не обнаружено

 

 

УЗИ органов брюшной полости от 06.02.2017Диффузные изменения паренхимы печени и паренхимы поджелудочный железы. Конкременты в полости желчного пузыря.

 

ЭКГ от 06.02.2017синусовый ритм с ЧСС 82 в мин. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Диффузные изменения миокарда левого желудочка.

 

ЭГДС от 07.02.2017: Пищевод и кардия не изменены. В желудке обильная, мутная желчь. Перистальтика активная. Слизистая гиперемирована. Привратник и 12перстная кишка не изменены. Обильный пассаж мутной желчи. Заключение: поверхностный гастрит. Признаки патологии гепатобилиарной зоны.

 

Коагулограмма

Дата

МНО

АЧТВ, сек

Фибриноген

Протромб.

Индекс,%

6.02.17

11,3

25,7

3,4

112

 

ИФА-анализ крови – гепатиты и их маркёры

Дата

анти-HCV

Определение HBsAg общий

5.02.17

отрицат

отрицат

 

Экспресс-диагностика сифилиса (ЭДС) в сыворотке крови

Дата

ЭДС (N-отриц)

5.02.17

отриц

 

10. Дифференциальный диагноз

 

1) Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.

3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.

5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве — наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

 

11.Окончательный диагноз

Принимая во внимание данные дифференциального диагноза и результатов лабораторно-инструментальных методов исследования, можно сформулировать окончательный диагноз:

а. основное заболевание: ЖКБ, острый калькулёзный холецистит

б. осложнения основного заболевания: нет

в. сопутствующие заболевания: Хроническая железодефицитная анаемия легкой степени тяжести. Гипертоническая болезнь 2 ст, 3 ст. тяжести.

 

12. Описание данного заболевания

Жёлчный пузырь-полый орган пищеварительной системы, в котором накапливается и концентрируется желчь, вырабатываемая печенью. Располагается на нижней поверхности правой доли печени и имеет форму овального мешка, величиной с небольшое куриное яйцо. От узкой части (шейки) пузыря идёт короткий выводной пузырный желчный проток .

 

В месте перехода шейки пузыря в пузырный желчный проток располагается сфинктер Люткенса, регулирующий поступление жёлчи из желчного пузыря в пузырный желчный проток и обратно. Пузырный желчный проток в воротах печени соединяется с печёночным протоком . Через слияние этих двух протоков образуется общий желчный проток , объединяющийся затем с главным протоком поджелудочной железы и, через сфинктер Одди, открывающийся в двенадцатиперстную кишку. Поступившая в двенадцатиперстную кишку, желчь участвует в процессах пищеварения.

Сфинктер Оìдди — гладкая мышца, располагающаяся в фатеровом сосочке , находящимся на внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди управляет поступлением желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и препятствует поступлению кишечного содержимого в жёлчные и панкреатические протоки.

Выход желчи в кишку происходит при активном сокращении стенок желчного пузыря и одновременном расслаблении сфинктера Одди. Основной гормональный регулятор холецистокинин вызывает расслабление сфинктера Одди и одновременно сокращение желчного пузыря. Гормон холецистокинин также имеет отношение к эмоциям страха. Нарушение его выработки или снижение рецепторной чувствительности может привести к дискоординации поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Жёлчный пузырь исполняет роль резервуара, использование которого позволяет снабжать двенадцатиперстную кишку максимальным количеством жёлчи во время активной пищеварительной фазы, когда кишка наполняется частично переваренной в желудке пищей.

 

Острый холецистит, часто сочетающийся и осложняющий желчекаменную болезнь (ЖКБ), среди всех острых заболеваний органов брюшной полости занимает 2 — З-е, а по некоторым последним статистическим данным даже 1-ое место, составляя от них 20.25%.

ЖКБ страдают от 10 до 20% всего населения земного шара, 40% лиц старше 60 и 50% старше 70 лет. А.Т. Лидский считает ЖКБ одной из основных проблем геронтологии.

В последние годы отмечается учащение заболеваний желчных путей, что связано: а) с нерациональным, богатым жирами питанием, б) с увеличением продолжительности жизни.

В зависимости от преобладания тех или других этиологических факторовразличают: а) калькулезный острый холецистит (в 76% случаев), б) бескаменный острый холецистит (в 10%), г) ферментативный острый холецистит (в 10%), д) сосудистый острый холецистит (в 5% случаев).

 

В патологоанатомическом отношении различают:

Среди острых холециститов-

1) простой (катаральный) холецистит,

2) деструктивный — флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

 

Среди хронических холециститов-

1) гипертрофический,

2) атрофический,

3) водянка желчного пузыря.

 

Последняя является абсолютным показанием к операции.

 

Диагностика острого холециститав случаях типичного течения заболевания не сложна. Характерныболив области правого подреберья и эпигастрия с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область (по диафрагмальному нерву). Иногда болям сопутствует рефлекторная стенокардия, что отмечал еще Д.С. Боткин.

Боли носят или характер печеночной колики — очень резкие, при которых больные беспокойны, мечутся, меняя положение тела чаще всего при ЖКБ, при закупорке пузырного протока или холедоха камнем, реже слизью или гноем. В других случаях боли нарастают постепенно, больные лежат, боясь пошевелиться, «тронуться», что наблюдается при превалировании воспалительного процесса, растяжении пузыря воспалительным экссудатом и вовлечении в процесс брюшины.

Болям предшествуют погрешности в диете(жирная, острая, пища), физическое перенапряжение, иногда нервное потрясение. Сопутствует -рвота- повторная, скудная, мучительная, не принося­щая облегчения.

Пульс при наличии воспалительного компонента учащен, иногда аритмичен, при наличии желтухи может быть замедлен. ,

Температура тела- при колике нормальная, при наличии воспале­ния поднимается, иногда до высоких цифр, при осложнении холангитом могут иметь место ознобы. У стариков даже при деструктивных формах температура может оставаться нормальной.

Живот ограниченно участвует в дыхании в верхнем отделе, болезнен и напряжен в правом подреберье, здесь же при деструктив­ных формах отмечается защитное напряжение мышц, положительным симптомомЩеткина-БлюмбергаиМенделя.

 

Специальные симптомы холецистита:

 

1. Симптом Захарьина- болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря.

2. Симптом Образцова- усиление болей при надавливании в области правого подреберья на вдохе.

3. Симптом Ортнера-Грекова- болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

4. Симптом Георгиевского-Мюсси(симптом диафрагмального нерва) — болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы.

5.Иногда может быть положителен симптом Курвуазье- пальпируется желчный пузырь или перепузырный инфильтрат (хотя этот симптом описан при раке головки поджелудочной железы и, строго говоря, не является симптомом холецистита.

6. Желтуха — наблюдается у 40-70% больных, чаще при калькулезных формах, когда она носит характер обтурационной, механической. Она может быть следствием вторичного гепатита или сопутствующего панкреатита, а также холангита — тогда бывает паренхиматозной. Обтурационной желтухе калькулезного генеза обычно предшествует приступ печеночной колики, она может носить ремитирующий характер (в отличии от механической желтухи опухолевого происхождения, которая развивается исподволь и прогрессивно нарастает). При полной обтурации холедоха помимо интенсивной окраски мочи (из-за наличия биллирубина) — «цвета пива», «крепкого чая», становится обесцвеченным кал — в нем отсутствует стеркобилин — «желтый человек с белым калом».

Печень увеличивается, спленомегалии (в отличие от гемолитической желтухи) нет. При длительной желтухе наступает гибель печеночных клеток, выделяется «белая желчь», развивается печеночная недостаточность с переходом в кому. Быстро прогрессируют и переходят в деструктивную форму ферментативный и сосудистый холециститы.

 

Осложнениянаблюдаются у 15-25% даже до 45% больных, это:

 

1) Перфорация с местным отграничением процесса: а) инфильтрат; б) абсцесс.

2) Разлитой желчный перитонит при отсутствии отграничения.

3) Подпеченочный, поддиафрагмальный и другой локализации абсцессы,

4) Холангит, ангиохолит с последующим абсцедированием печени и билиарным

циррозом.

5) Панкреатит.

 

Дополнительные исследования

В срочном порядке определяется количество лейкоцитов в кровииамилаза крови и мочи. При возможности из биохимических исследований -кровь на билирубин и его фракции, холестерин (в норме до 6,3 м/моль/литр), В-липопротеиды (до 5,5 г/л), сахар, белок и его фракции, протромбиновый индекс, трансаминазы и амилаза крови.

При желтухах — в моче исследуется билирубин и уробилин, в кале — стеркобилин.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)является очень ценным и при возможности должно производиться в порядке скорой помощи. Оно позволяет выявить наличие камней в желчных путях, размеры желчного пузыря и признаки воспаления его стенок (утолщение их, двухконтурность).

Фиброгастродуоденоскопия (ФГС)показано при наличии желтухи — дает возможность видеть выделение желчи или ее отсутствие из фатерова соска, а также заклинившийся в нем конкремент. При наличии аппаратуры возможна ретроградная холангио-панкреатография.

Холангиографияс контрастированием перорально или внутривенно может производиться только после исчезновения желтухи и стихания острых явлений и к ней теперь прибегают редко.

В диагностически неясных случаях показана лапароскопия. которая дает положительный результат в 95% случаев.

Дифференциально-диагностические трудностивозникают обычно в случаях атипичного течения острого холецистита.

I) С острым аппендицитом — а) при высоком расположении червеобразного отростка — подпеченочном или при завороте толстого кишечника в период эмбрионального развития, когда в правом подреберье оказывается слепая кишка вместе с аппендиксом.

б) При низком расположении желчного пузыря, при вентероптозе, чаще всего у стариков.

2) С перфоративной язвой обычно дуоденальной или пилорической, при малом диаметре перфоративного отверстия, при прикрытой перфорации.

3) При наличии желтухи, когда возникает необходимость дифференцировать механическую желтуху калькулезной природы от опухолевой (рака головки поджелудочной железы или фатерова соска), а иногда от паренхиматозной и даже гемолитической.

4) С острым панкреатитом, который часто сопутствует заболеваниям желчных путей и приходится решать что является первичным, превалирует в клинической картоне холецисто-панкреатит или панкреато-холецистит.

5) С правосторонней почечной коликой, иногда в отсутствии типичной иррадиации и симптоматики.

6) С высокой тонкокишечной непроходимостью , особенно при обтурации 12-ти перстней кишки желчным камнем в результате пролежня стенки желчного пузыря и 12-ти перстной кишки камнем.

7) Со стенокардией и инфарктом миокарда, учитывая, что приступ печеночной колики может провоцировать и сопровождаться стенокардией.

8) С нижнедолевой правосторонней пневмонией, особенно при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры.

В случаях диагностических трудностей особенно подробно должен быть собран анамнез, тщательно проведено исследование живота с проверкой симптомов всех перечисленных заболе­ваний, проведены и проанализированы данные дополнительных исследований.

 

Лечение больных с острым холециститом с первого же часа поступления в клинику должно начинаться с интенсивной комплексной патогенетической терапии, направленной как на основное заболевание, так и на возможное уменьшение тяжести состояния больного, связанного с наличием возрастных или сопутствующих заболеваний (которые нужно за этот период выявить).

Оно включает в себя:

I) покой (постельный режим в хирургическом стационаре),

2) диету (стол 5а, при наличии явлений панкреатита — голод),

3) холод при наличии воспалительных явлений — лед на живот; при печеночной колике без воспалительного компонента — тепло — грелка, ванна.

4) атропин, при колике с промедолом,

5) новокаиновые блокады по Вишневскому — паранефральная справа, круглой связки печени (Виноградов),

6) антибиотики широкого спектра действия, желательного тетрациклинового ряда, создающего большую концентрацию в желчных путях,

7) инфузионную дезинтоксикационную терапию,

8) симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний. Показанием к операции являются перфорация пузыря с перитонитом, угроза перфорации, т.е. деструктивный холецистит, особенно при ферментативной или атеросклеротической (сосудистой) его форме, осложненные формы — абсцессы, механическая желтуха, холангит.

 

По срокам оперативного вмешательства различают:

а) Неотложная операция, в первые часы после поступления больного, показана при наличии перфорации, перитонита. Предоперационная подготовка проводится на операционном столе. В остальных случаях больным назначается комплексная интенсивная терапия, которая одновременно является и предоперационной подготовкой, проводится обследование, включающее Уз-исследование.

б) Если консервативное лечение в течение суток не дает эффекта, показана срочнаяоперация, которая обычно проводится на 2-3 день от момента начала заболевания.

в) Если консервативная терапия приводит к купированию острого процесса, операцию лучше производить в отсроченном периоде (через 8-14 дней), не выписывая больного, после предварительной подготовки и обследования.

В этих случаях (при отсутствии желтухи в анемнезе) она может быть произведена лапароскопически.

Операция неотложная сопровождается летальностью — 37,2%, срочная- 2,6%, отсроченная — 1,1% (Кузин).

При безуспешности консервативного лечения, повторности приступов и отсутствии признаков интоксикации необходимо исключить дискинезию желчных путей.

Абсолютным показанием к операции является водянка желчного пузыря – показано оперативное лечение.

Обезболивание- интубационный наркоз, перидуральная анестезия. Доступы: чаще Федоровский, параллельный реберной дуге, реже параректальный или срединный. Последний применяется при сочетании с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц или при необходимости одновременного вмешательства на желудке*

Лечение

В терапии воспаления желчного пузыря используют различные лекарственные препараты:

   Холинолитики и спазмолитики (платифиллин, папаверин);

   Противовоспалительные средства (ибупрофен);

   Желчегонные средства (аллохол);

   Гепатопротекторы (эссенциале форте);

   Антибиотики (оксациллин, ампициллин) – назначаются в случае, если в основе развития холецистита лежит бактериальная инфекция.

Обязательно при лечении холецистита назначается диета. Из питания исключаются: копчености, острые и жареные блюда, консервы, колбасные изделия, острый сыр, какао, шоколад, алкоголь и газированные напитки.

Рекомендуются: молочные, вегетарианские и фруктовые супы, отварные овощи, каши, пудинги, отварные рыба и мясо. Из напитков: чай, компот, кисель, соки, молоки и кисломолочные продукты, минеральные воды.

При ярко выраженных болях назначаются обезболивающие препараты в форме таблеток или инъекций.

В тяжелых случаях показано хирургическое лечение. Показаниями к холицистоэктомии является:

o   Обширный воспалительный процесс;

o   Угроза развития осложнений (перитонит, гангрена желчного пузыря);

o   Желчнокаменная болезнь.

Операция может быть проведена открытым либо лапароскопическим методом. Второй вариант предпочтительнее, поскольку не требует больших разрезов мягких тканей и длительного реабилитационного периода. Независимо от выбранного метода, операция проводится под общим наркозом.

 

13. План лечения

1. Режим: полупостельный (палатный), при стихании болей – общий

2. Диета: из питания исключаются: копчености, острые и жареные блюда, консервы, колбасные изделия, острый сыр, какао, шоколад, алкоголь и газированные напитки.

Рекомендуются: молочные, вегетарианские и фруктовые супы, отварные овощи, каши, пудинги, отварные рыба и мясо. Из напитков: чай, компот, кисель, соки, молоки и кисломолочные продукты, минеральные воды.

3. Медикаментозное лечение:

1. Аллохол по 1 таблетки раза в день

2. Дротаверин, р-р, 2мл, 20мг/мл – 1,00 в-в инфузия с р-лем NaCl(300мл);

3. Ибупрофен по 1 таблетки 200 мг 3 раза в день

4. Кеторолак, р-р для в/в и в/м введ., 1мл, 30мг/мл – 1,00 в-м инъекция;

5. Натрия хлорид, р-р д/ин., 400мл, 0,90% — 1,00 в/в;

4. Оперативное лечение: плановая лапораскопическая холецистэктомия

 

14. ДНЕВНИК КУРАЦИИ (за три дня)

 

07.02.2017

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы-ноющие боли в правом подреберье, эпигастрии. Изжога , тошнота. Кожные покровы бледно-розовые, теплые, умеренно влажные со сниженной эластичностью; склеры чистые. Температура тела 36.4С, Пульс 80 уд/мин, ритмичный, АД – 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Дыхание свободное, везикулярное над всей областью легких, ЧДД 20уд/мин. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот правильной формы, симметричный, не вздут. Симптомы Ортнера, Мерфи, Василенко – положительные. Со слов больной –диурез в норме.

Консервативное лечение: соблюдение диеты и режима, спазмолитическая терапия.

 

Байрамукова З. А-А.

08.02.2017

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы-ноющие боли в правом подреберье, эпигастрии, левой подвздошной области, головная боль. Изжога, тошнота. Кожные покровы бледно-розовые, теплые, умеренно влажные со сниженной эластичностью; склеры чистые. Температура тела 36.4С, Пульс 78 уд/мин, ритмичный, АД – 130/70. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Дыхание свободное, везикулярное над всей областью легких, ЧДД 20уд/мин. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот правильной формы, симметричный, не вздут. Симптомы Ортнера, Мерфи, Василенко – положительные. Со слов больной –диурез в норме.

Консервативное лечение: соблюдение диеты и режима, спазмолитическая терапия.

Байрамукова З. А-А.

 

 

09.02.2017

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы-боли в ранах. Кожные покровы бледно-розовые, теплые, умеренно влажные со сниженной эластичностью; склеры чистые. Температура тела 36.4С, Пульс 78 уд/мин, ритмичный, АД – 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Дыхание свободное, везикулярное над всей областью легких, ЧДД 16уд/мин. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот правильной формы, симметричный, не вздут. Болезненность в области послеоперационных ран. Со слов больной –диурез в норме, стула не было.

Локально: повязки сухие, по дренажу геморрагическое отделяемое.

Послеоперационных осложнений нет.

Байрамукова З. А-А.

 

15. Обоснование операции (предоперационный эпикриз)

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных и данных дополнительных исследований установлен острый калькулезный холесцистит. Острый калькулезный холесцистит является показанием для оперативного лечения. Показана операция-холецистэктомия. Данная операция может быть выполнена путем лапаротомии или лапароскопии. Получено согласие больной на выполнение лапароскопичекой холецистэктомии. Противопоказаний нет. Обезболивание общее.

 

16. Подготовка к операции

Подготовка к операции с момента госпитализации включает прием легкой пищи накануне, полный отказ от еды и воды с 6-7 часов вечера перед операцией, а вечером и утром перед вмешательством-очистительная клизма. Утром-принять душ и переодеться в чистую одежду.

 

17. Описание операции (протокол операции).

Операция-лапароскопическая холецистэктоми.

Ход операции: Под эндотрахеальным наркозом после наложения СО2- перитонеума с внутрибрюшным давлением 12 мм.рт.ст. в брюшную полость введен лапароскоп и манипулятор. При ревизии желчный пузырь свободен размерами 10х4 см, расположен внепеченочно, стенки отечны, напряжен. Гепатодуоденальная связка не изменена. При помощи инструментов и коагуляции склеротирована, выделены пузырный проток и артерия. Пузырный (3мм) проток клипирован, пересечен. Пузырная артерия (2мм) клипирована, отсечена. Желчный пузырь без трудностей отделен от ложа при помощи коагуляции и удален через параумбиликальный троакар, вскрытия просвета желчного пузыря не было. Брюшная полость осушена. Инструменты удалены из брюшной полости, послойный шов ран. Йод. Ас. повязка.

Препарат:желчный пузырь 10х4см, в просвете конкременты, желчь не измененная, густая, стенки пузыря отечные.

 

18. Эпикриз

 

Ф.И.О. больного: М. З. А.

Дата рождения: 19.11.1965г 51 года

Дата поступления: 5.02.2017г.

Заключительный клинический диагноз:

основное заболевание: ЖКБ, острый калькулёзный холецистит

осложнения основного заболевания: нет

сопутствующие заболевания: Хроническая железодефицитная анаемия легкой степени тяжести. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Гипертоническая болезнь 2 ст, 3 ст. тяжести.

Считает себя больной около 2 лет, 04.02.2017 после погрешнести в диете (жаренный картофель) появились острые боли в правом подреберье и эпигастральной области, изжога, тошнота, однократная рвота съеденной пищей. Самостоятельно принимала Рении и Но-шпу, боли утихли. 5.02.2017 появились более интенсивные боли, была вызвана СМП, больная доставлен в ГБУЗ СК ГКБ №3, осмотрена дежурным хирургом и в экстренном порядке госпитализирована в хирургическое отделение. В хирургическом отделение проведена спазмолитическая и инфузионная, состояние больной значительно улучшилось.

Пр объективном обследовании: поверхностная пальпация –, живот мягкий, болезненный в правом подреберье, левой подвздошной области и эпигастрии, напряжения мышц брюшного пресса нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Кера и Ортнера– положительные.

Данные дополнительных методов обследовании:

ОАК

Дата

WBC

RBC

HGB

HCT

PLT

PCT

MCV

MCH

MCHC

RDW

MPV

PDW

LYM

MON

GRA

5.02.17

7,3

4,68

11,7

3,7

288

217

70

25,0

36,9

14,2

7,6

7,6

1,3

0,4

8,7

 

Биохимический анализ крови

Дата

А-амилаза, ед/л

ЩФ, МЕ/л

АЛаТ, ед/л

АСТ, ед/л

Общ.белок

Билирубин

общий, мкмоль/л

Билирубин прямой, мкмоль/л

Билирубин непрямой, мкмоль/л

Глюкоза,

ммоль/л

Мочевина,

ммоль/л

Креатинин, мкмоль/л

6.02.17

46,4

94

29

33

75

15,3

5,2

10,1

5,4

6,3

95

 

Кал на я/г

Дата

Я/Гельминтов

Цисты простейших

7.02.17

Не обнаружено

Не обнаружено

 

УЗИ органов брюшной полости от 06.02.2017 -Диффузные изменения паренхимы печени и паренхимы поджелудочный железы. Конкременты в полости желчного пузыря

 

ЭКГ от 06.02.2017синусовый ритм с ЧСС 82 в мин. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Диффузные изменения миокарда левого желудочка.

 

ЭГДС от 07.02.2017: Пищевод и кардия не изменены. В желудке обильная, мутная желчь. Перистальтика активная. Слизистая гиперемирована. Привратник и 12перстная кишка не изменены. Обильный пассаж мутной желчи. Заключение: поверхностный гастрит. Признаки патологии гепатобилиарной зоны.

 

ИФА-анализ крови – гепатиты и их маркёры

Дата

анти-HCV

Определение HBsAg общий

5.02.17

отрицат

отрицат

 

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных осмотра и данных дополнительных методов лечения был поставлен диагноз и проведено лечение:

1. Режим: полупостельный (палатный), при стихании болей – общий

2. Диета: из питания исключаются: копчености, острые и жареные блюда, консервы, колбасные изделия, острый сыр, какао, шоколад, алкоголь и газированные напитки.

Рекомендуются: молочные, вегетарианские и фруктовые супы, отварные овощи, каши, пудинги, отварные рыба и мясо. Из напитков: чай, компот, кисель, соки, молоки и кисломолочные продукты, минеральные воды.

3. Медикаментозное лечение:

1. Аллохол по 1 таблетки раза в день

2. Дротаверин, р-р, 2мл, 20мг/мл – 1,00 в-в инфузия с р-лем NaCl(300мл);

3. Ибупрофен по 1 таблетки 200 мг 3 раза в день

4. Кеторолак, р-р для в/в и в/м введ., 1мл, 30мг/мл – 1,00 в-м инъекция;

5. Натрия хлорид, р-р д/ин., 400мл, 0,90% — 1,00 в/в;

4. Оперативное лечение: плановая лапораскопическая холецистэктомия .

 

Подготовка к операции с момента госпитализации включает прием легкой пищи накануне, полный отказ от еды и воды с 6-7 часов вечера перед операцией, а вечером и утром перед вмешательством-очистительная клизма. Утром-принять душ и переодеться в чистую одежду.

Операция-лапароскопическая холецистэктоми.

Ход операции: Под эндотрахеальным наркозом после наложения СО2- перитонеума с внутрибрюшным давлением 12 мм.рт.ст. в брюшную полость введен лапароскоп и манипулятор. При ревизии желчный пузырь свободен размерами 10х4 см, расположен внепеченочно, стенки отечны, напряжен. Гепатодуоденальная связка не изменена. При помощи инструментов и коагуляции склеротирована, выделены пузырный проток и артерия. Пузырный (3мм) проток клипирован, пересечен. Пузырная артерия (2мм) клипирована, отсечена. Желчный пузырь без трудностей отделен от ложа при помощи коагуляции и удален через параумбиликальный троакар, вскрытия просвета желчного пузыря не было. Брюшная полость осушена. Инструменты удалены из брюшной полости, послойный шов ран. Йод. Ас. повязка.

Препарат:желчный пузырь 10х4см, в просвете конкременты, желчь не измененная, густая, стенки пузыря отечные.

На фоне проведенного лечения самочувствие больного улучшилось. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

1. Ограничение физической нагрузки.

2. Соблюдение диеты.

3. Наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства.

 

20. Литература

1. Циммерман, Я. С. Клиническая гастроэнтерология [Текст] / Я. С. Циммерман. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 416 с. : ил. — (Б-ка врача-специалиста. Гастроэнтерология терапия.).

2. 1.В. С. Савельев « Руководство по неотложной хирургии органов

3. брюшной полости » М, 1976

4. 3.Федотов П. И. «Атлас фотоиллюстраций к физическим методам клинического исследования внутренних органов человека в норме и патологии (пальпация, перкуссия, аускультация)». В., 1976.

5. 4.Машковский М.Д. «Лекарственные средства. Пособие для врачей» М. «Новая волна» 2005

6. Болотовский Г. В. Холецистит и другие болезни желчного пузыря. СПб.: Невский проспект, 2003.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта № ________________ Фамилия, имя, о. больного ______________________ Палата № __________

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

День болезни

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

День пребывания
в стационаре

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

П АД Т

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в





140 200 41

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 





120 175 40

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 





100 150 39

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 





90 125 38

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 





80 100 37

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 





70 75 36

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 





60 50 35

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дыхание

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вес

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выпито жидкости

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Суточное количество мочи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Стул