Министерство здравоохранения и социального развития РФ

ФГБОУ ВО «Тихоокеанский Государственный Медицинский Университет»

Кафедра медицины труда, гигиенических специальностей и профессиональных болезней.

 

Зав. Кафедрой: д.м.н. Шепарев А.А

Преподаватель: к.м.н Рущенко Н.А.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Мартынюк Владимир Павлович, 63 года.

 

Клинический диагноз:

 

Основной: Хроническая интоксикация комплексом токсических веществ. Токсическая энцефалопатия Iст. Астеновегетативный синдром. Токсическая полиневропатия верхних и нижних конечностей, ухудшение. Заболевание профессиональное.

Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения II ф.кл. Гипертоническая болезнь III ст., АГ 2 ст., риск 4ст. ХСН II ф.кл. Полипоз желудка.

Осложнения: не выявлено.

 

 

 

Куратор: студент лечебного факультета

401 группы

Лопарев В.В.

Дата курации: 22.12.16

 

 

 

 

 

Владивосток 2016г.

 

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Мартынюк Владимир Павлович

2. Дата рождения: 21.09.53г.

3. Национальность: русская

4. Семейное положение: женат

5. Образование: среднее техническое

6. Профессия, должность: газоэлектросварщик

7. Место работы: Приморсклеспром

8. Дата поступления в стационар: 16.12.16, 11 часов

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда:

Предприятие – ОАО Приморлеспром.

Стаж работы общий – около 30 лет.

По профессии газоэлектросварщик -26 лет, в последний год сменил работу на слесаря.

Шум выше ПДУ, оксиды марганца;

Пыль превышает ПДК в 1,1 раза, фиксированная рабочая поза 50% смены;

Марганец в сварочном аэрозоле превышает мрк в 1,1 раза.

Шум 71,4 дба при норме 80 дба, физ. нагрузки – статическая нагрузка на руки выше ПДУ, вынужденная рабочая поза более 50% смены, неблагоприятный микроклимат.

Профессиональный анамнез (профмаршрут):

1989-2015газоэлектросварщик.

2015слесарь.   

 

 

II. Жалобы больного при поступлении в стационар

Основные: Боль в мышцах и суставах, тугоподвижность в кистях, онемение парестезии в кистях и стопах, зябкость рук на холоде, приступы акроцианоза пальцев кистей на холоде, миалгии. Спазмы в мышцах рук, боль и ограничение движений в шейном отделе позвоночника.

Дополнительные: общая слабость, повышенная утомляемость; снижение работоспособности; раздражительность, нарушение сна (бессоница), периодическая головная боль и головокружение.

III. Расспрос по системам

1) Общее состояние: Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Сухости и зуда кожи не выявлено. Фурункулеза и сыпи нет. Температура в норме. Вес в норме.

2) Нервно-психическая сфера: Пациент спокоен и не раздражителен. Периодические головные боли. Память не снижена. Отмечается нарушение сна.

3) Система органов дыхания: Кашля и мокроты не наблюдается. Кровохарканья и приступов удушья нет. Одышка не наблюдается. Боли в грудной клетке не выявлены. Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет.

4) Сердечно-сосудистая система: Выявлены боли в области сердца. Ощущения перебоев в деятельности сердца нет. Присутствует одышка при физич. нагрузках. Нижние конечности без отеков. Чувства тяжести в правом подреберье.

5) Система органов пищеварения: Боли и жжение языка отсутствуют. Сухости во рту нет. Неприятного запаха изо рта нет. Аппетит хороший. Извращения вкуса, отвращения к пищи и боязнь ее приема не отмечаются. Глотание и прохождение по пищеводу свободное. Беспокоили боли в животе и его болезненность при надавливании. На рвоту, тошноту, отрыжку, изжогу не жалуется. Метеоризм: урчание живота, вздутие, отхождение газов отрицает. Стул регулярный, самостоятельный. Кровотечение из прямой кишки отрицает. Жжения, зуда, боли в области заднего прохода не отмечается.

6) Система мочевыделения: Боли в поясничной области не наблюдается. Мочеиспускание безболезненно, не затрудненно, не сопровождается резями, жжением. Преобладание дневного диуреза. Цвет мочи светлый. Наличие непроизвольного мочеиспускания отрицает.

7) Опорно-двигательная система: Отмечаются боли в костях, мышцах, суставах. Припухлости и деформации суставов нет. Покраснения кожи в области суставов и повышения местной температуры не наблюдается. Жалуется на боли и затруднение движения в позвоночнике.

8) Эндокринная система: Снижение веса не выявлено. Изменение кожи и нарушение волосяного покрова не наблюдается. Нарушение первичных и вторичных половых признаков не выявлено.

9) Органы чувств: Изменения зрения, обоняния, вкуса и осязания нет, наблюдается снижение остроты слуха

 

 

IV. Anamnesis morbi

Считает себя больным в течение тридцати лет, что связывает с работой во вредных условиях. В 2015 году установлен ДЗ Хроническая интоксикация комплексом токсических веществ. Токсическая энцефалопатия Iст. Астеновегетативный синдром. Токсическая полиневропатия верхних и нижних конечностей. Заболевание профессиональное. Определено 30% утраты работоспособности. Принимал дексаметазон, артрозан, мидокалм, лирика, пентоксифилин, мелоксикам, ксефокам с положительным лечебным эффектом. В течение недели усилилась головная боль, нарушился сон, усилилась боль в суставах и мышцах рук, онемение в руках, боль и ограничение движений в шейном отделе позвоночника.

В связи с ухудшением состояния направлен на стационарное лечение.

 

V. Anamnesis vitae

Родилась в п. Кемерово.

1) Жилищно – бытовые условия в различные бытовые периоды жизни больной были нормальными. Питание было регулярным, качественным.

2) Трудовой анамнез. В течение 30 лет работал газоэлектросварщиком.

3) Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, контузия, ранения. Туберкулез, венерическими заболевания, вирусные гепатиты, рецидивирующую герпетическую инфекцию отрицает..

4) Наследственность. Заболеваний, имеющих наследственный характер, у близких родственников больной не имеется.

5) Эпидемиологический анамнез. Контактов с инфекционными больными не имел. Укусам насекомых и грызунов не подвергался. Возможность инфицирования в связи с характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием и прочим отсутствует. За последние 1,5 – 2 месяца в отъезде не находилась.

6) Первичные интоксикации. Не курит. Спиртными напитками не злоупотребляет

7) Аллергологический анамнез:. Аллергию на различные лекарственные препараты, пищевые продукты, запахи, косметические средства, пыльцу различных растений отрицает.

 

 

VI. Объективное исследование больного

Status presens

Общий осмотр больного: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Пациентка легко вступает в контакт. Походка свободная. Телосложение правильное, конституционального типа сложения – нормостеник (диафрагмальный угол около 90°). Рост 163 см., вес 75 кг.

Питание больного: повышенное. ИМТ=28,2кг/м2. Толщина кожной складки 3 см.

Кожные покровы: бледно-розового цвета, влажность обычная, тургор кожи сохранен, депигментация не наблюдается. Состояние волос и ногтей удовлетворительное. Сухость кожи, шелушение и сыпь не наблюдается. Общие отеки отсутствует. Отмечаются местные отеки в области нижних конечностей на уровне голеней, цвет кожи в области отеков физиологичный.

Костно-двигательный аппарат: общее развитие мышечной системы нормальное, в соответствии с возрастом. Мышцы спины напряжены, болезненны. Мышечная сила ослаблена, тонус мышц сохранен. Отмечается деформация фаланговых суставов кистей, болезненность при движении. Кожные покровы вокруг суставов гиперемированы. Пояснично-крестцовый лордоз выпрямлен. Движения в шейном и поясничном отделе ограничены, болезненны.

Лимфатические узлы: Лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-суставная система: при исследовании костей черепа, таза, деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании не выявлено, пояснично-крестцовые лордоз выпрямлен. Плоскостопия не отмечается. Суставы фаланг деформированы.. При пальпации суставы болезненны. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён полностью. Крепитация, хруст при движениях в суставах отсутствуют.

 

Специальный осмотр.

Осмотр отдельных органов.

Голова: форма округлая, величина нормальная, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Надбровные дуги выражены умеренно, тип оволосения головы и лица женский.

Глаза: конъюнктива не гиперемирована, бледно-розового цвета, зрачки округлой формы д-0.5 см., равномерны, их реакция на свет быстрая, содружественная. Слезотечения, блеска глаз, конвергенции не наблюдается. Ширина глазной щели — обычная.

Нос: обычной формы, деформации и выделений из носа не наблюдается, гипертрофии и атрофии слизистой нет.

Губы: розового цвета, умеренно влажные, трещин и высыпаний по всей поверхности губ и рта нет.

Шея: правильной формы, симметричная, пропорциональная размерам туловища. Щитовидная железа не увеличена, не пальпируется.

 

Органы дыхания.

Форма носа не изменена. Изменение окраски, наличие выделений из носа не выявлено. Форма гортани и шеи не изменена

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Динамический осмотр. Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание обычной глубины, ровное, ритмичное, частота дыхательных движений 14 в минуту.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудная клетка безболезненна, не резистентна. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково, с физиологическим усилением над правой  верхушкой  ввиду более  короткого  правого  бронха.

 

Сравнительная перкуссия легких. При проведении сравнительной перкуссии по окологрудинным, срединно-ключичным, передне-, средне-, и задним подмышечным, лопаточным и околопозвоночным линиям над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон, физиологическими особенностями: более тихий и короткий звук над правой верхушкой по сравнению с левой, над верхними долями по сравнению с нижними, в правой подмышечной области (за счёт прилегания печени справа и с сердца слева). При перкуссии боковой поверхности в подмышечной впадине слева тимпанический оттенок перкуторного тона за счёт прилегания к диафрагме дна желудка, заполненного воздухом (полулунного пространства Траубе).

 

Топографическая перкуссия лёгких.

Нижние границы лёгких

Топографические линии

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Парастернальная

VI ребро

III ребро

Среднеключичная

VI межреберье

IV ребро

Переднеподмышечная

VII ребро

VII ребро

Среднеподмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Заднеподмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

остистый отросток X грудного позвонка

остистый отросток X грудного позвонка

 

Высота стояния верхушек:

Левого легкого — 5 см. выше ключицы, правого легкого 5,5 см. выше ключицы.

Высота стояния верхушек правого и левого лёгких сзади – на уровне VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева – 9 см.

Экскурсия нижнего лёгочного края по средней подмышечной линии справа и слева – 7см: 4 см – на вдохе, 3 см – на выдохе.

Аускультация легких

При аускультации по окологрудинным, срединоключичным, передне-, средне- и заднеподмышечным, лопаточным, околопозвоночным линиям выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Сухие хрипы в нижних и средних отделах легких. Сзади в межлопаточном пространстве на уровне VII шейного позвонка и II-IV грудных позвонков, над гортанью, трахеей выслушивается бронхиальное дыхание.

Бронхофония

Проведение звука на симметричных участках грудной клетки выражено одинаково

 

Органы кровообращения.

Осмотр сердечной области.

Сердечный горб не наблюдается. Верхушечный толчок, сердечный толчок визуально не определяются. Видимой пульсации передней стенки левого желудочка, аорты и легочного ствола, эпигастральной области не выявлены.

Осмотр артерий и вен:

«Пляска каротид», извитость артерий, набухание и пульсация ярёмных вен в покое не выявлены. Симптом Мюссе (покачивание головы синхронно с пульсом), симптом Квинке (видимая пульсация периферических артерий, вплоть до пульсации артериол – капиллярный пульс) отрицательный.

Пальпация

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2см кнаружи от левой среднеключичной линии: площадью 2 см2, умеренной высоты и силы, резистентный.

Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» (fremissement cataire) не выявлен.

 

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца:

Правая

в IV межреберье, на 1 см от правого края грудины кнаружи

образована правым предсердием

Верхняя

проходит по верхнему краю III ребра

образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.

 

Левая

в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

образована левым желудочком.

 

Границы контуров сердечно – сосудистого пучка:

Правый

1, 2 межреберье — 3 см

образован верхней полой веной

3 межреберье — 3,2 см;

4 межреберье — 4 см от срединной линии вправо.

образован правым предсердием

Левый

1, 2 межреберье — 3 см;

Образован дугой аорты и легочной артерией

3 межреберье — 3,7 см;

Образован ушком левого предсердия

4 межреберье — 6 см

Образованы левым желудочком

5межреберье — 8 см от срединной линии влево.

 

Размеры сердца по М. Г. Курлову:

Конфигурация сердца

нормальная

Поперечник сердца

12см,

Длинник сердца

14 см,

Высота сердца

9 см,

Ширина сосудистого пучка

6 см.

Ширина сердца

10 см (Норма – 10-10,5 см)

 

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая

проходит по левому краю грудины

образована правым предсердием

Верхняя

по нижнему краю IV ребра

образована левым предсердием.

Левая

в V межреберье на 4 см кнутри от левой среднеключичной линии.

образована левым желудочком.

 

 

Аускультация

При аускультации сердца выслушиваются 2 тона (I и II) и 2 паузы. Тоны сердца приглушены, ритм сердца правильный. ЧСС = 72 удара в минуту.

В I и IV точках аускультации приглушенный I тон, продолжительный, низкий, после длительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом.

Во II точке аускультации выслушивается акцент второго тона.

Во III и V точках выслушивается приглушенный II тон, который более громкий, чем I тон, менее продолжительный, высокий, после короткой паузы, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом.

Шумы в I,II,III,IV,V точках аускультации не выслушиваются.

Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра.

При осмотре и пальпации аорты (в области яремной вырезки и в эпигастральной области) ее пульсация не определяется. Визуально на переднебоковой области шеи патологическая пульсация сонных артерий, симптом “пляска каротид”, набухание и видимая пульсация яремных вен отсутствуют.

Исследование артериального пульса

Пульс на a.radialis:

Пульс:

одинаковый на обеих руках;

Частота:

76 ударов в минуту;

Ритм:

правильный;

Напряжение:

пульс среднего напряжения;

Наполнение:

среднего наполнения;

Величина:

пульс средней величины;

Определяется:

на всех периферических артериях (лучевая, большеберцовая задняя, артерия тыла стопы);

Форма:

обычный,

Дефицит пульса:

-ЧСС и число пульсовых волн за минуту совпадают,

Характер сосудистой стенки:

 

-эластичная, равномерная,

Артериальное давление на обеих руках при его измерении составило (максимальное и минимальное): 120/70

 

Органы пищеварения.

Осмотр.

Полость рта: при осмотре полости рта слизистая оболочка щёк, твёрдого и мягкого нёба физиологического цвета, чистая, целостность её не нарушена, трещины, и язвочки на слизистой отсутствуют. Дёсны бледно – розового цвета, не рыхлые, кровоточивости и изъязвлений не наблюдается. Язык влажный, бледно-розового цвета, на корне сероватый налет, трещин и язв на нём не выявлено, не отёчен. Сосочки на языке визуализируются. Слизистая зева желтушного оттенка, не отёчна, умеренно увлажнена. Миндалины не увеличены.

Осмотр живота

Статический осмотр: живот обычной формы, симметричный. Вздутие не наблюдается.

Динамический осмотр: видимой перистальтики и антиперистальтики не наблюдается. Наличие расширенных подкожных вен не выявлено. Наличие грыжевых образований визуально не определяется. Расхождение прямых мышц не обнаружено.

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

При поверхностной пальпации определяется болезненность в правом подреберье, эпигастральной области, левом подреберье, средней интенсивности. Симптомы “мышечной защиты”, раздражения брюшины Щёткина-Блюмберга отрицательные. Симптом флюктуации отсутствует. При исследовании состояния “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховое кольцо) грыжевых выпячиваний не обнаружено.

Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация по Образцову-Стражеско-Василенко.:

-сигмовидная кишка: пальпация в левой подвздошной области, цилиндрической формы, диаметром 2см., плотно – эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчащая;

-слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, диаметром 2см., с гладкой поверхностью, плотно-эластической консистенции, подвижная в пределах 1см., не урчащая;

-поперечно-ободочная: не пальпируется

-восходящая ободочная кишка: не пальпируется

-нисходящая ободочная кишка: пальпируется в правом фланке, безболезненная, диаметром 2 см., плотно-эластической консистенции, подвижная, не урчащая.

пальпация желудка: пальпация в эпигастральной области; край желудка безболезненный, с гладкой поверхностью, плотно-эластической консистенции, подвижный, перистальтирующий, не урчащий. Методом аускультоперкуссии, аускультоаффрикции и глубокой пальпации большой кривизны, нижняя граница желудка определяется на 3см. выше пупка

Пальпация поджелудочной железы по Гроту

В проекции головки поджелудочной железы (середина расстояния между серединой левой реберной дуги и пупком), тела (между пупком и мечевидным отростком), хвоста (середина расстояния между правой реберной дуги и пупком) поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия живота

Определяется тимпанический звук. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Изменения перкуторного тона не выявлено. Симптом Менделя отрицательный.

Аускультация живота

При аускультации живота по всем топографическим областям (левой подвздошной, левого фланка, левой подреберной, правой подреберной, правого фланка, собственно эпигастральной, околопупочной, надлобковой и правой подвздошной) выслушивается слабая перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не определяется.

Исследование печени:

Осмотр: при осмотре области проекции печени на переднюю, поверхность грудной клетки, правое подреберье и эпигастральную области ограниченного или диффузного выбухания не отмечается. Расширения подкожных вен, анастомозов, кровоизлияний, сосудистых “звёздочек” не выявлено.

Исследование печени:

Пальпация печени:

Пальпация производится по правой передней подмышечной, срединно – ключичной и передней срединной линиям, по методу Образцова – Стражеско. При пальпации нижний край печени закруглённый, ровный, плотный, безболезненный.

Размеры печени по методу М.Г.Курлова:

Первый размер: расстояние между верхней и нижней границами печени по правой срединно – ключичной линии: 10см.,

Второй размер: расстояние между верхней и нижней границами по передней срединной линии: 8 см.,

Третий размер: соответствует нижней границе печени по левой рёберной дуге: 7см.

Исследование селезенки

При осмотре левого подреберья в области проекции селезенки на ле­вую боковую поверхность грудной клетки и левого подреберья выбухания не отмечается.

 

Перкуссия:

Размеры селезёнки:

Длинник 6 см

Поперечник 9см.

Пальпация:

Селезёнка пальпаторно не определяется.

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено.

Пальпация:

И в вертикальном, и в горизонтальном положении почки не пальпируются.

Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.

При перкуссии

Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

Исследование нервно-психической сферы.

Больная сдержана, к окружающему миру относится с интересом, способность сосредоточения сохранена, общительна. Сознание ясное. Интеллект сохранен. Речь четкая, членораздельная. Координация движений без нарушений. Рефлексы: реакция зрачков на свет – нормальная, глоточные рефлексы сохранены. Дермографизм выражен удовлетворительно. Менингеальные симптомы отсутствуют. Отмечается снижение кожной чувствительности на уровне плеча и по мере движения к кистям, на кончиках пальцев кожная чувствительность отсутствует.

Эндокринная система

Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется. Глазные симптомы (экзофтальм Грефа, Мебиуса, Штельвага) отрицательные. Акромегалии, особенностей ожирения, пигментации кожных покровов в связи с надпочечной недостаточностью нет. «Стрии» отсутствуют.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII. Предварительный диагноз

 

Основной: Хроническая интоксикация свинцом легкой степени: астено-неврастенический синдром, полиневритический синдром верхних и нижних конечностей. Заболевание профессиональное.

Сопутствующий: Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, ремиссия. Состояние после холецистэктомии от 2011 года.

Осложнения: не выявлено.

 

 

VIII. План обследования

Схема лабораторно-инструментального обследования

1. Клинический анализ крови

2. САСС

3. Исследование уровня холестерина, креатинина, мочевины.

4. Сахар крови

5. Анализ крови, мочи на свинец

6. Вибротестирование.

7. Реовазография

8. УЗИ почек

9. ЭКГ

10. Кал на яйца гельминтов

11. Консультация окулиста, хирурга, гинеколога, лор врача, невролога, стоматолога.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Данные исследований:

Клинический анализ крови:

 

Показатель

Результат

Норма

Эритроциты

4,8 х 1012

4,5 — 5,5×1012

Гемоглобин

135 г/л

120 — 140 г⁄л

Лейкоциты

19 х 109

4,0 — 9,0×109

Тромбоциты

300 х 109

180 — 320×109

П/я

9%

1 — 6%

С/я

51%

47 — 72%

Лимфоциты

32%

19-37%

Моноциты

5%

2 — 9%

Базофилы

1%

0 — 1%

Эозинофилы

2%

0 — 5%

СОЭ

30 мм/час

5 — 15 мм/ч

 

САСС:

ПТВ=14,3сек

Фибриноген= 4,3г/л

ПТИ=0,2%

 

Биохимический анализ крови:

Сахар = 3,9ммоль\л – норма

Креатинин = 101 мкмоль/л

Мочевина = 5.89 ммоль/л

Холестерин = 7.02 ммоль/л

В-липопротеиды = 69ед.

 

Содержание свинца:

Содержание свинца в крови = 48,9 мгк/л

Содержание свинца в моче = 11.7мкг/л

 

Вибротестирование:

Умеренно снижена ВЧ на средних и значительно снижена на высоких частотах.

Реовазография:

Предплечье-кисть: во всех сегментах магистральный тип кровообращения. Объём кровотока значительно снижен в кисти справа на 60%, умеренно снижен в предплечье справа на 45%, слева более снижен в кисти на 40%, в предплечье на 15%. В предплечье слева признаки повышения тонуса артерий, в кисти слева и в предплечье признаки повышения тонуса мелких артерий.

Голень-стопа: Во всех сегментах магистральный тип кровообращения. Объем кровотока достаточен во всех отделах. В стопах и голени слева признаки повышения тонуса крупных артерий, в голени справа признаки нормального тонуса артерий. Во всех сегментах снижение тонуса вен.

 

УЗИ поджелудочной железы:

Эхо-признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 76 в мин. Блокада передней ветви ЛНПГ.

Кал на яйца гельминтов отрицательный

 

Консультация специалистов:

Лор-врач: без патологии

Невролог: Хроническая интоксикация свинцом легкой степени: астено-неврастенический синдром, полиневритический синдром верхних и нижних конечностей.

Гинеколог: без патологии

Хирург: без патологии

Стоматолог: без патологии

IX Обоснование диагноза.

На основании жалоб (ноющая боль в области плечевых, локтевых и лучезапястных суставов верхних конечностей и кистей рук. Боль усиливается к вечеру и при ухудшении метеорологических условий, жалобы на парестезию и ощущение “онемения” в области кистей верхних конечностей, на приступы судорог верхних и нижний конечностей, повышенную чувствительность конечностей к снижению температуры. Боли ноющего характера в шейном и поясничном отделах позвоночника, периодически иррадиирующие в область нижних конечностей), анамнеза (работа в условиях воздействия вредных и неблагоприятных производственных факторов, контакт с соединениями свинца выше ПДУ, локальная вибрация выше ПДУ), расспроса по системам (боли ноющего характера в шейном и поясничном отделах позвоночника, жалобы на боли в суставах верхней конечности (плечевом, лучезапястном, фаланговых), осмотра (мышцы спины напряжены, болезненны. Мышечная сила ослаблена. Отмечается деформация фаланговых суставов кистей, болезненность при движении. Кожные покровы вокруг суставов гиперемированы. Пояснично-крестцовый лордоз выпрямлен. Движения в шейном и поясничном отделе ограничены, болезненны. Отмечается снижение кожной чувствительности на уровне плеча и по мере движения к кистям, на кончиках пальцев кожная чувствительность отсутствует), данных лабораторного исследования (Содержание свинца в крови = 48,9 мгк/л, содержание свинца в моче = 11.7мкг/л), данных вибротестирования (умеренно снижена ВЧ на средних и значительно снижена на высоких частотах.), данных реовазографии (объём кровотока значительно снижен в кисти справа на 60%, умеренно снижен в предплечье справа на 45%, слева более снижен в кисти на 40%, в предплечье на 15%. В предплечье слева признаки повышения тонуса артерий, в кисти слева и в предплечье признаки повышения тонуса мелких артерий. В стопах и голени слева признаки повышения тонуса крупных артерий, в голени справа признаки нормального тонуса артерий. Во всех сегментах снижение тонуса вен.) выставляется диагноз:

• Хроническая интоксикация свинцом легкой степени: астено-неврастенический синдром, полиневритический синдром верхних и нижних конечностей. Заболевание профессиональное.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

План лечения

1. Режим общий

2. Диета — №15

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. “Combilipen” 2 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. Содержимое ампулы вводить внутримышечно 1 раз в день.

 

Rp.: Sol. Octolipeni 0.03 — 10 ml

D.t.d. N 20 in amp.

S. Содержимое двух ампул растворить в 400 мл 0,9 % раствора NaCl.

Вводить внутривенно капельно 1 раз в день.

 

Rp.: Sol. Nospani 2% 2 ml.


D. t. d N. 10 in ampull. 


S. По 2-4 мл внутривенно медленно.

 

4. ЛФК, массаж, ФТО.

 

Экспертиза трудоспособности: в связи с поставленным диагнозом, характерной клиникой больной присваивается утрата трудоспособности на 30%.